Diagnosestellung bei Multipler Sklerose
Die Diagnose der Multiple n Sklerose stützte sich historisch zunächst ausschließlich auf die klinische Symptomatik einer initial zumeist schubfömig verlaufenden Erkrankung mit neurologischen Störungen bzw. Ausfallerscheinungen, vornehmlich in den Bereichen der Motorik, Sensibilität und Koordination. Nach Ausschluss differenzialdiagnostisch in Frage kommender zentral nervöser Ausfallerscheinungen wie beispielsweise metabolischer Störungen, genetischer Syndrome und anderer Autoimmun- oder Gefäßerkrankungen ließ sich in Zeiten ohne kranielle und/oder spinale Bildgebung eine vermeintliche Diagnosesicherung nur durch die Hinzuziehung typischer, jedoch nicht spezifischer, Liquorbefunde und elektrophysiologischer Zusatzuntersuchungen erzielen. Als klinisch typisch galt und gilt die Dissemination in Zeit und Ort. “Zeitlich” heißt hierbei das Auftreten von akuten Funktionsstörungen neben bereits bestehenden Störungen als Residuen aus vorangegangenen Schüben – “örtlich” bedeutet Störungen bzw. Ausfallerscheinungen in nicht primär zusammenhängenden neurologischen Funktionssystemen, so beispielsweise einer zentralen Sehstörung und einer spinalen Ataxie.
Die Liquoranalyse bei klinischem Verdacht einer Multiple n Sklerose zeigt als Ausdruck eines chronisch – entzündlichen Geschehens im zentralen Nervensystem eine intrathekale IgG – Synthese. Der Nachweis dieser autochtonen Immunglobulinproduktion im Liquor, entweder durch den so genannten IgG – Index oder durch das Auftreten oligoklonaler Banden in der isoelektrischen Fokussierung ausschließlich im Liquor, ist mit einer Sensitivität von aktuell 95 % der zwar empfindlichste Laborparameter bei der Diagnosesicherung, jedoch sind derartige Liquorbefunde nicht Multiple Sklerose -spezifisch und können in gleicher Weise auch bei anderen chronisch entzündlichen ZNS-Erkrankungen auftreten. Der parallele Nachweis eines erhöhten Virus – Antikörper – Titers gegen Masern, Röteln und Zoster (MRZ-Reaktion) im Liquor hat sich als nicht diagnostisch verwertbar erwiesen.
Elektrophysiologisch kommt den visuell evozierten Potentialen (VEP) mit ihrem Nachweis einer verzögerten Latenz von definierten optischen Impulsen nach 100ms(P100) die größte diagnostische Bedeutung zu, da sich hierdurch auch schon in Zeiten vor einer suffizienten Bildgebung eine häufige klinische Erstmanifestation der Multiple Sklerose als Optikusneuritis nachweisen und im Verlauf kontrollieren ließ.
An bildgebenden Verfahren zur Diagnostik einer Multiple n Sklerose konnte die in den siebziger Jahren eingeführte und seit den achtziger Jahren breit diagnostisch einsetzbare Computertomographie keinen entscheidenden Beitrag leisten, da sich Veränderungen mit dieser Methode erst im fortgeschrittenen Stadium nachweisen lassen und insgesamt sehr unspezifisch sind. Erst die Magnetresonanztomografie (MRT oder NMR) mit ihren technischen Verbesserungen der letzten Jahre ermöglichte den diagnostisch wichtigen Nachweis der “Dissemination von Zeit und Ort”, wie er in den seit 1985 geltenden Poser – Kriterien definiert war. Dissemination bedeutete hierbei der gleichzeitige Nachweis von “frischen” und “alten” Störungen (zeitlich) sowie Funktionseinschränkungen aus mindestens zwei nicht primär zusammenhängenden “Regionen” des ZNS (örtlich). Da sich klinisch jedoch eine möglichst frühe Schubprophylaxe bewährt und bestätigt hat, wurden, nicht zuletzt durch die technischen Verbesserungen der Magnetresonanztomographie (MRT) der letzten Jahre, die aktuell geltenden “Neuen Diagnosekriterien der Multiple n Sklerose” nach McDonald et al. eingeführt. Dabei lassen sich gleichzeitig sowohl die örtliche Dissemination (Anzahl und Verteilung der Läsionen) als auch die Dissemination der Zeit (Kontrastmittel (Gadolinium) – anreichernde Herde) nachweisen, sofern eine bildgebende Verlaufskontrolle innerhalb von 3 Monaten nach Eintritt der Symptomatik entsprechende Veränderungen zeigt. Damit ist aktuell die Diagnose einer Multiple n Sklerose bereits nach einem ersten schubförmigen Ereignis möglich und somit einer immunmodulatorischen Prophylaxe zuführbar.
Zur Geschichte der Multiplen Sklerose
Erste Beschreibungen eines Multiple Sklerose -verdächtigen Krankheitsbildes finden sich in der Literatur im Lebenslauf der Heiligen Lidwina von Schiedham (1380-1433), die über verschiedene Ausfallserscheinungen des ZNS wie einen bilateralen Sehverlust und eine Paraparese berichtete. Cruveilhier (1791-1873), pathologischer Anatom in Paris, beschrieb als erster die harte Konsistenz der Flecken des Gehirns (Plaques), wenngleich die Erkrankung damals als Sonderform eines “rheumatischen Geschehens” gesehen wurde. Die klinische Erstbeschreibung erfolgte Mitte des 19. Jahrhunderts durch Frerichs in Göttingen, hier findet sich auch erstmals der Begriff der “Hirnsklerose”. Charcot (1825-1893) und Vulpian beschrieben erstmals 1866 ein eigenes Multiple Sklerose -typisches Krankheitsbild in Abgrenzung zur amyotrophen Lateralsklerose und zum Morbus Parkinson mit der nach Charcot benannten klinischen Trias “Nystagmus, Intentionstremor und skandierende Sprache”. Ursächlich nahm Charcot eine Infektionskrankheit an. In den 30er Jahren des 20. Jahrhunderts ließ sich erstmals tierexperimentell eine der Multiple Sklerose ähnliche Autoimmunkrankheit durch Lymphozyten, die gegen körpereigenes basisches Myelinprotein sensibilisiert waren, hervorrufen und damit der Verdacht einer Autoimmunpathogenese erhärten. Die experimentelle allergische Encephalomyelitis (EAE) ist bis heute eine wesentliche Grundlage der pathogenetischen Forschung.
Das Krankheitsbild der Multiplen Sklerose
Die Multiple Sklerose führt als autoimmunvermittelte Erkrankung zu entzündlichen, vernarbenden und degenerativen Prozessen des ZNS. Je nach Schweregrad der Erkrankung und Ausmaß des ZNS-Befalls kommt es zu einem breiten Spektrum an Krankheitssymptomen, die sich klinisch als motorische, sensible oder kognitive Defizite zeigen. Zur Verlaufsbeurteilung werden die zentral-nervös entstehenden Funktionseinschränkungen als standardisierte Beurteilung des Behinderungsgrades gemäß des Expended Disability Status Scale (EDSS) erfaßt. Die für die Multiple Sklerose typischen Verlaufsformen sind der schubförmig remittierende Verlauf (SRMS), der sekundär chronisch progrediente Verlauf (SPMS) sowie der primär chronisch progrediente Verlauf (PPMS).
Volkswirtschaftliche Aspekte der Multiplen Sklerose
Die mittleren Krankheitskosten pro Patient pro Jahr in Deutschland belaufen sich nach parallelen Studien in Schweden, England und Deutschland unter Einbeziehung aller medizinischer und darüber hinausgehend auch sozialmedizinischer Sekundärphänomene wie Krankheitszeiten, Rehabilitation, medikamentöser Behandlung, Berentung und informeller Hilfeleistungen rechnerisch auf schätzungsweise 33.000 Euro. Bei damit anzunehmenden rund 4 Milliarden Euro Gesamtkosten für alle Multiple Sklerose -Patienten in Deutschland sind durch den steigenden Kostendruck auf das Gesundheitssystem sowie durch bereits vollführte und geplante Einsparmodelle unweigerlich auch erhebliche Auswirkungen auf den Rehabilitationsbereich anzunehmen. Auswertungen der gemeinsamen Datenbank der MSTKG und der DMSG belegen, dass nach rund 10 Jahren Krankheitsdauer nur noch knapp 40 % der Patienten berufstätig sind. Somit entfällt auf die indirekten Kosten durch Krankheitsfehlzeiten und vorzeitige Berentung ein Anteil von 1,5-2 Milliarden Euro der Gesamtkosten pro Jahr.